| |
Буеверов А.О., Богомолов П.О.
Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии Цель. Представить современные взгляды на патогенез неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), обосновывающие подходы к ее лечению.
Основные положения обзора. НАЖБП подразделяется на две стадии: жировая дистрофия (стеатоз) печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В основе развития НАЖБП лежит феномен инсулинорезистентности, для которого характерно снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, вырабатывающемуся в нормальном или даже повышенном количестве. В патогенезе НАСГ важная роль отводится оксидативному стрессу, индуцируемому активными формами кислорода. Исходя из патогенетических механизмов базисное лечение НАЖБП и НАСГ составляют гипокалорийная диета, динамические физические нагрузки, инсулиносенситайзеры (метформин, глитазоны). С точки зрения ключевых звеньев патогенеза оправданно также применение препаратов метаболического действия.
Выводы. НАЖБП требует дальнейшего изучения. Многофакторный ее генез диктует необходимость комплексной терапии. Жданов К.В., Гусев Д.А., Чирский В.С., Козлов К.В., Шкуро А.В., Лавров А.В.
Характеристика метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С Цель. Изучение метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С (ХГ С).
Материал и методы. У 111 пациентам (84 мужчины и 27 женщин, средний возраст – 33±1,5 года) определяли сывороточные концентрации железа, трансферрина, ферритина, церулоплазмина, гаптоглобина, а также общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) крови. Рассчитан коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) железом. Выполнена биопсия печени. Гепатобиоптаты окрашивали по методу Перлса. Проводили генетические тесты на носительство мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза (НГХ) C282Y и H63D.
Результаты. Уровень сывороточного железа был повышен у 45,2% мужчин и 59,3% женщин, а сывороточный ферритин – у 60,7 и 51,8% соответственно. Установлена обратная умеренная взаимосвязь между КНТ железом (%) и репликативной активностью HCV – вируса гепатита С (мЕ/мл): r = –0,4 (p<0,05). Биохимические параметры изменялись в зависимости от стадии фиброза и некровоспалительной активности. Железо распределялось в ткани печени преимущественно в клетках макрофагального ряда в отличие от такового при гемохроматозе. Воспалительная активность и степень фиброза в ткани печени были статистически значимо выше у пациентов, у которых железо верифицировалось в гепатобиоптатах.
Мутантные аллели гена HFE были выявлены у 25% больных. Частота их выявления коррелировала с параметрами, характеризующими сдвиг гомеостаза железа в сторону перегрузки. Содержание сывороточного железа независимо от устойчивого вирусологического ответа достоверно снижалось на фоне современной противовирусной терапии. Однако у «ответивших» больных данный показатель был статистически значимо выше, чем у пациентов, у которых RNA HCV выявлялась через полгода после завершения лечения.
Выводы. Уровень железа и ферритина сыворотки крови повышены у большинства больных ХГ С. Сывороточные маркеры метаболизма железа статистически значимо изменялись на стадиях болезни и в зависимости от активности воспалительного процесса. Железо в ткани печени распределялось преимущественно в клетках макрофагального ряда. Мутации гена HFE усиливали его накопление. Повышение уровня сывороточного железа, вероятно, представляло собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека на HCV-инфекцию. Коломоец А.Н., Рыбин А.В.
Влияние дюфалака на цитокиновый профиль у больных с хронической сердечной недостаточностью Цель исследования. Оценить влияние дюфалака на динамику цитокинового профиля у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), страдающих хроническими запорами.
Материалы и методы. Изучено влияние дюфалака на динамику содержания в крови провоспалительных цитокинов у больных с ХСН и с хроническими запорами.
Обследовано 40 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), постинфарктным кардиосклерозом, с ХСН I-II функционального класса (ФК)по критериям NYCH и хроническими запорами (мужчин 21, средний возраст 67,5±2,4; женщин 19, средний возраст 67,7±1,8). Пациенты распределены на 2 группы: больные 1-й группы на фоне комплексной терапии основного заболевания получали дюфалак в дозе 60–100 мл в сутки, больные 2-й группы – таблетки «экстракт сены сухой» 300 мг в сутки.
Дважды определяли уровень концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1a, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a) – исходный уровень и через 20 суток лечения дюфалаком и сенаде.
Результаты. У всех больных исходно обнаружено избыточное содержание большинства провоспалительных цитокинов. У пациентов 1-й группы на фоне нормализации функции кишечника отмечена достоверная тенденция к снижению содержания в крови большинства интерлейкинов. Концентрации ИЛ-1a оставалась повышенной.
После проведенного лечения у пациентов 2-й группы не обнаружено достоверной динамики концентрации провоспалительных цитокинов.
Выводы. Подтверждена роль провоспалительных цитокинов – медиаторов иммунной системы в прогрессировании сердечной недостаточности и возможность коррекции дюфалаком проявлений эндогенной интоксикации у этих больных, обусловленных хроническими запорами. В процессе комплексного лечения дюфалак способствует снижению содержания провоспалительных цитокинов в крови. Верткин А.Л., Вовк Е.И., Наумов А.В., Иванов В.С., Отпущенко А.В., Семенова П.А.
ечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике Цель обзора. Охарактеризовать этиологические факторы, особенности патогенеза, клинической картины, подходов к лечению и профилактике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Последние данные литературы. Острые эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приведшие к ЖКК у больных, умерших от инфаркта миокарда или расслоения аневризмы аорты, выявляются в 21% случаев. В структуре причин летального исхода у больных стационара терапевтического профиля скорой медицинской помощи частота ЖКК при острых заболеваниях сердца и аорты составила 8%. Ключевые факторы, ведущие к развитию ЖКК у пациентов с ИБС, в первую очередь в острый период инфаркта миокарда, представлены инфекцией Helicobacter pylori и гастропатией, обусловленной лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
Риск развития НПВП-гастропатии наиболее высок у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, в возрасте старше 65 лет, принимающих кортикостероиды. Не связанными между собой факторами наиболее высокого риска возникновения ЖКК у больных в критическом состоянии вне зависимости от основного заболевания являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляции легких более 48 ч. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить как минимум три задачи: прекратить активное кровотечение, предотвратить его рецидив и ЖКК в принципе. На базе результатов доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК признаны ингибиторы протонной помпы (уровень доказательности А).
Заключение. ЖКК вносят существенный «вклад» в структуру летальных исходов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Единственная эффективная стратегия их профилактики у больных категории высокого риска – назначение ингибиторов протонной помпы. Денисов Н.Л.
Местная иммунная система и язвенная болезнь желудка Цель исследования. Изучить состояние первой (секреторный иммуноглобулин – sIgA) и второй линий местной иммунной защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ) – IgA, IgG, лимфоплазмоцитарной инфильтрации (ЛПИ), нейтрофильной инфильтрации (НИ), параметры общей иммунной системы во взаимосвязи с морфологическими изменениями СОЖ и инфекционным фактором при язвенной болезни желудка (ЯБЖ).
Материал и методы. Исследовали 58 пациентов, страдавших ЯБЖ. Группой сравнения являлись больные (n=31) хроническим мультифокальным атрофическим гастритом (ХМФАтГ). Контрольную группу составили 27 практически здоровых людей. В процессе гастроскопии для определения концентрации IgA, IgG и sIgA проводились забор желудочного сока, биопсия слизистой оболочки СОЖ – антрального отдела и тела. Изучали параметры, характеризующие СОЖ: наличие и выраженность атрофии, плотность ЛПИ и НИ. Результаты оценивали в баллах от 0 до 3. Факты инфицирования и плотность обсеменения Helicobacter pylori оценивали в мазках-отпечатках (0–4 балла).
Результаты. У больных ЯБЖ отмечены высокие значения концентрации sIgA, достоверно превышавшие контрольные и более чем в 2 раза уровень данного иммуноглобулина у пациентов с ХМФАтГ (соответственно 0,380±0,022, 0,280±0,024 и 0,180±0,015 г/л). Исследование Н. pylori при ЯБЖ, ХМФАтГ и в группе контроля продемонстрировало достоверные количественные различия как частоты выявления инфицирования СОЖ, так и плотности ее обсеменения Н. pylori соответственно 87% и 3,20±0,24 балла, 94% и 1,90±0,15 балла, 32% и 0,63±0,18 балла. Данное наблюдение подтвердило развитие качественно иного состояния продукции sIgA в ответ на Н. pylori-инфекцию при ХМФАтГ.
ЛПИ СОЖ во всех группах достоверно превышала контрольные значения. Максимальное увеличение НИ с почти 10-кратным превышением контроля (2,50±0,15 и 2,5±0,1 против 0,270±0,06) обнаружено у больных ЯБЖ. Какого-либо влияния атрофии СОЖ на величину инфильтрации не отмечалось. Степень НИ при ХМФАтГ также превышала таковую в контроле, однако была значительно ниже (почти в 5 раз), чем при ЯБЖ с атрофией СОЖ 2–3 балла. В контрольной группе выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией sIgA и IgA в желудочном соке (r=0,44, р=0,026). При ХМФАтГ (r=0,08) и ЯБЖ (в обеих подгруппах независимо от степени атрофии r=0,2 и r=-0,04) она утрачивалась. Отсутствие взаимосвязи между содержанием sIgA и IgA в группах исследования и сравнения сочеталось с отрицательной корреляционной связью между уровнями sIgA и IgG: соответственно r= –0,48, р=0,008; r= –0,58, р=0,04 и r= –0,62, р=0,002. Помимо этого для пациентов, страдавших ЯБЖ, оказалась характерной отрицательная корреляционная связь между уровнем sIgA и выраженностью НИ (r= –0,8, р=0,01 и r= –0,51, р=0,01).
Выводы. Хроническое воспаление в желудке развивается и прогрессирует при тесном взаимодействии трех основных факторов: иммунного, инфекционного и морфологического. При ЯБЖ агрессивный потенциал Н. pylori реализуется в условиях изменений взаимоотношений между основными функциями местного иммунитета: иммунного исключения (sIgA) и иммунной элиминации СОЖ. Их активность, в свою очередь, зависит от выраженности атрофических изменений СОЖ. Изменения местного иммунитета при ЯБЖ характеризуются выраженным нарастанием активности функции иммунной элиминации в виде многократного увеличения НИ и возникновением отрицательных корреляционных связей между ней и функцией иммунного исключения. У больных ХМФАтГ, несмотря на очень высокую частоту определения Н. pylori, наблюдается наиболее глубокая депрессия функции иммунного исключения, совмещающаяся с низкой активностью функции иммунной элиминации. Никитин И.Г., Гогова Л.М., Байкова И.Е., Прушковская М.П., Кисляков В.А., Самойлов М.В.
Человеческий лейкоцитарный альфа-интерферон в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С, инфицированных не 1-м генотипом вируса Цель исследования. Оценить эффективность и профиль безопасности препарата лейкоцитарного альфа-интерферона «Альфаферон» у пациентов с не 1-м генотипом hepatitis C virus (HCV) в составе комбинированного противовирусного лечения больных хроническим гепатитом С (ХГ С).
Материал и методы. Диагностика ХГ С осуществлялась с помощью стандартного набора биохимических, вирусологических и гистологических методов исследования. В 1-ю группу пациентов, в которой использовался альфаферон, вошли 23 больных (18 мужчин и 5 женщин в возрасте от 21 до 48 лет). Во 2-ю группу включены 25 пациентов (13 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 33 лет); в ней в качестве препарата сравнения применялся интерферон альфа-2b «Реаферон».
Доза альфа-интерферона в обеих группах составила 6 MU ежедневно в сочетании с рибавирином. Данная доза и режим введения выбраны не случайно, поскольку во многом мы ориентировались на аналогичные исследования за рубежом, где основной аргумент подобного терапевтического режима рассматривался как максимально приближенный к профилю пегилированных интерферонов. В ряде исследований действительно продемонстрировано, что ежедневный режим введения альфа-интерферона обеспечивает более стабильную концентрацию его в течение суток. Курс лечения составил 6 мес с последующим полугодовым периодом наблюдения.
Результаты. Частота устойчивого вирусологического ответа составила соответственно 16/23 (69%) в 1-й группе и 15/25 (60%) – во 2-й (р< 0,05). Отмечено существенное снижение качества жизни пациентов уже на 3-й неделе лечения у пациентов 2-й группы (Quality whorsening points – 25,6±1,5 – сохранялся в этих пределах до конца лечения). В то же время у больных 1-й группы 20-балльный лимит преодолен лишь к 6-й неделе лечения (Quality whorsening points – 20,8±1,3).
К 12-й неделе этот показатель в среднем не превышал 16 баллов.
Выводы. Применение лейкоцитарного препарата альфа-интерферона «Альфаферон» в составе комбинированного лечения пациентов с не 1-м генотипом HCV ассоциировано с хорошим уровнем переносимости, клинической эффективности, безопасности и достоверно меньшей частотой развития побочных эффектов, чем при использовании генно-инженерного аналога. ВАК России
Резюме диссертаций: информация из ВАК России Буеверов А.О.
Школа клинициста Резюме нет. Редакция
Правила для авторов |
Содержание номера:
|
